Ribociclib (Kisqali)

Medicinrådets vurdering af ribociclib i kombination med en aromatasehæmmer til adjuverende behandling af tidlig ER+/HER2-negativ brystkræft - Patienter med høj risiko for recidiv, version 1.0

Medicinrådet anbefaler ribociclib i kombination med en aromatasehæmmer som adjuverende behandling til patienter med tidlig, højrisiko ER+/HER2-neg brystkræft og høj risiko for tilbagefald:

- patienter med makrometastaser i to sentinel lymfeknuder
- patienter med lymfeknudepositiv sygdom og tumor ≥ 5 cm eller grad 3
- patienter med lymfeknudenegativ sygdom og tumor ≥ 5 cm eller tumor 2-5 cm og grad 3
- patienter med ≥ 4 positive lymfeknuder (pN2-3)

Da behandlingen er lige så god som den eksisterende behandling (abemaciclib i kombination med endokrin behandling), anbefales regionerne at bruge den af behandlingerne, der er forbundet med de laveste samlede omkostninger.

Medicinrådets anbefaler ikke ribociclib i kombination med en aromatasehæmmer som adjuverende behandling til øvrige patienter med tidlig, højrisiko ER+/HER2-neg brystkræft.

Om ER+/HER2-neg brystkræft
Dette er den mest almindelige form for brystkræft, og den kan ofte helbredes. Ribociclib er en ekstra behandling efter operation (adjuverende behandling) for at mindske risikoen for tilbagefald. Hvis kræften vender tilbage, kan den som regel ikke helbredes. Patienterne kan inddeles i en gruppe med særligt høj risiko for tilbagefald, og en gruppe hvor risikoen er mindre. 

Fordele ved ribociclib i kombination med en aromatasehæmmer 
Hos patienter med højest risiko for tilbagefald kan adjuverende ribociclib reducere risikoen lige så meget som den nuværende standardbehandling (adjuverende abemaciclib). For de øvrige patienter er effekten for begrænset til at opveje ulemperne for patienterne og omkostningerne for sundhedsvæsenet. Medicinrådet kan ikke oplyse de konkrete resultater for ribociclib fordelt på de to patientgrupper, fordi virksomheden ønsker, at de holdes fortrolige. 

Ulemper ved ribociclib i kombination med en aromatasehæmmer
Behandling med ribociclib giver bivirkninger, hvoraf nogle kan være alvorlige. Ribociclibs bivirkningsprofil er anderledes og en smule bedre for patienten end abemaciclibs. Til gengæld er behandlingsvarigheden længere ved ribociclib. Sammenlignet med aromatasehæmmer alene giver ribociclib væsentligt flere og mere alvorlige bivirkninger.

Omkostninger 
Patienter forventes i gennemsnit at være i behandling med ribociclib i ca. 2,3 år. Det svarer til udgifter til ribociclib på ca. 370.000 kr. baseret på den officielle listepris. Der er forhandlet en rabat, som efter virksomhedens ønske er fortrolig, og de reelle udgifter er derfor lavere. De samlede omkostninger for sundhedsvæsnet er på niveau med den eksisterende behandling med abemaciclib.

Usikkerheder
Det er usikkert, hvor meget ribociclib kan forlænge patienternes liv, fordi patienterne i de kliniske forsøg ikke har været fulgt længe nok til at kunne se en effekt på overlevelsen.

En forudsætning for at finde nøjagtig de patienter, som har højst risiko for tilbagefald, er at fjerne alle lymfeknuder i armhulen, for at bestemme, hvor mange lymfeknuder der er ramt af kræft. Der er en væsentlig risiko for senkomplikationer ved dette indgreb, og derfor bruges det ikke som standardbehandling i Danmark. Medicinrådets anbefaling bør derfor tage højde for, at flest muligt af højrisiko-patienterne kan tilbydes behandlingen, uden at udsætte alle patienterne for fjernelse af lymfeknuder, og uden at over-behandle en stor patientgruppe med lavere risiko for tilbagefald. 

Samlet vurdering
Medicinrådet lægger vægt på, at adjuverende ribociclib til patienter med størst risiko for tilbagefald har sammenlignelig effekt som den nuværende behandling med adjuverende abemaciclib, og at de to behandlinger er prissat på niveau med hinanden. Derfor anbefales adjuverende ribociclib som mulig standardbehandling til patientgruppen. Medicinrådet anbefaler regionerne at anvende den behandling, der samlet set har de laveste omkostninger.

Medicinrådets anbefaling gælder for en specifik gruppe af patienter, som kan identificeres uden at fjerne lymfeknuderne i armhulen. Af disse vil nogle tilhøre gruppen af patienter med lavere risiko for tilbagefald, og anbefalingen giver derfor en lille risiko for overbehandling af disse patienter, hvor effekten er beskeden. Medicinrådet vurderer dog, at denne risiko opvejes af, at anbefalingen samtidig dækker flest muligt af patienterne, som har højest risiko for tilbagefald, uden at patienterne skal have fjernet lymfeknuderne i armhulen.

For den samlede gruppe af patienter med lavere risiko for tilbagefald, lægger Medicinrådet vægt på, at effekten er for lille til, at fordelene opvejer ulemperne og omkostningerne, og derfor anbefales behandlingen ikke til denne gruppe.