Udfordrer tidligere beslutninger: Medicinrådet drøfter to nye opfølgningsstudier

Hvad gør Medicinrådet, når opfølgningsdata ser ud til at vise mindre effekt af en behandling end forventet, da Rådet tog stilling til anbefalingen? Det blev drøftet på rådsmødet onsdag den 19. juni, efter at to nyere opfølgningsstudier viser dårligere effekt af to lægemidler end forventet på anbefalingstidspunktet.

De to studier har undersøgt lenalidomid som vedligeholdelsesbehandling til patienter med nydiagnosticeret knoglemarvskræft efter stamcelletransplantation og atezolizumab til lokalt fremskreden eller metastatisk triple-negativ brystkræft, som begge er anbefalet af Medicinrådet. Begge opfølgningsstudier er lavet af danske læger, som blandt andet på Medicinrådets opfordring har indsamlet viden om, hvor godt lægemidlerne hjælper patienterne.

- Særligt opfølgningsstudiet af effekten af lenalidomid er interessant, fordi vi tidligere har haft en meget langstrakt debat om, hvorvidt man kunne bruge resultaterne fra studiet, der lå til grund for Medicinrådets anbefaling, i en dansk sammenhæng, siger Medicinrådets forperson Jørgen Schøler Kristensen.

Høje forventninger

Lenalidomid (bl.a. med handelsnavnet Revlimid), som vedligeholdelsesbehandling til patienter med nydiagnosticeret knoglemarvskræft efter højdosis kemoterapi med stamcellestøtte, blev drøftet første gang i Medicinrådet i 2018. På grund af en høj pris og usikkerhed om effekten blev lægemidlet dog først anbefalet i 2019, efter at der var publiceret resultater fra flere studier, og virksomheden havde sat prisen ned. Anbefalingen trådte i kraft den 1. januar 2020.

I mellemtiden og frem til anbefalingen blev der rejst kritik af Medicinrådet i medierne for ikke at anbefale det. 
Forventningen var, at vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid kunne give patienterne flere års ekstra levetid ved at udskyde tiden til sygdomstilbagefald.  

Nyt studie: Forbedrer ikke overlevelse

Nu sår et omfattende dansk real-world studie tvivl om, hvorvidt vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid forbedrer patienternes overlevelse.

Studiet er sammenfattet i artiklen Nationwide implementation of lenalidomide maintenance in multiple myeloma: A retrospective, real‐world study og er skrevet af en række danske læger med speciale i knoglemarvskræft. Artiklen er publiceret i tidsskriftet EjHaem (electronic journal of heamatology) fra The British Society for Haematology i april 2024 og undersøger brugen af lenalidomid som vedligeholdelsesbehandling i behandlingen af knoglemarvskræft i Danmark, fra det blev anbefalet som standardbehandling i 2019.

- In conclusion, the introduction of LM (lenalidomide) as a nationwide treatment option in Denmark did not lead to improved clinical outcomes, lyder konklusionen på artiklen.

Ud over at studiet ikke viser tegn på forbedring af overlevelse eller progressionsfri overlevelse, viser det også, at op mod en tredjedel af patienterne afbryder behandlingen med lenalidomid inden for et år på grund af bivirkninger.

- Når vi tænker tilbage på forventningerne til effekten på baggrund af det, vi blev præsenteret for forud for anbefalingen, giver det nye studie stof til eftertanke. Det understreger, at det kan være berettiget at forholde sig kritisk over for de studier, vi får tilsendt. Eksempelvis drøfter vi ofte, om resultaterne kan overføres en til en til danske forhold, hvis den nuværende behandling er en anden, eller patientgruppen ikke ligner den, som har afprøvet det nye lægemiddel i lægemiddelvirksomhedens studie. I de tilfælde kan man med god ret spørge, om effekten vil være god nok i den virkelige patientbehandling uden for kliniske forsøg, siger Jørgen Schøler Kristensen.

Mindre effekt af brystkræftbehandling

Rådet drøftede også et opfølgningsstudie af lægemidlet atezolizumab i kombination med nab-paclitaxel til behandling af lokalt fremskreden eller metastatisk triple-negativ brystkræft (også kaldt dobbelt-negativ brystkræft), som læger fra Danish Breast Cancer Group (DBCG) står bag.

Også dette studie er blevet til en artikel, Atezolizumab and nab–paclitaxel for advanced breast cancer in Danish real–world patients, som i november 2023 blev publiceret i det videnskabelige tidsskrift Danish Medical Journal.

Studiet af atezolizumab efter anbefalingen i 2020 viser, at effekten af lægemidlet målt ved progressionsfri overlevelse (PFS) og overlevelse er mindre end i det studie, som lægemiddelvirksomheden i sin tid indsendte, og som lå til grund for Medicinrådets anbefaling. Opfølgningsstudiet viser også, at 35 procent af de patienter, der har modtaget behandlingen, ikke opfylder kriterierne i anbefalingen. 

Værdifuld viden

De to opfølgningsager var udgangspunkt for en drøftelse i Rådet om, hvordan Medicinrådet kan anvende opfølgningsdata i sit arbejde.

- Når vi beder om, at der opsamles data, er vi også nødt til at drøfte, hvordan vi vil anvende de data, men vi er også meget bevidste om, at real-world data er forbundet med nogle udfordringer, siger Jørgen Schøler Kristensen.

Et af hovedpunkterne i drøftelsen var, hvordan real-world data fra opfølgningsstudier skal vægte i forhold til de kliniske studier, som lægemiddelvirksomheden indsender til Medicinrådet.

- Vi er ikke færdige med at drøfte, hvilken betydning opfølgningsdata kan have for Rådets hidtidige beslutninger. Men det har stor værdi, at der følges op på lægemidlernes effekt i den virkelige patientbehandling, så læger og patienter kan bruge den viden, når de træffer beslutning om behandlingsmulighederne – uanset om de nye studier er tilstrækkelige til at ændre en anbefaling, siger Jørgen Schøler Kristensen.